参加登録フォーム

質問事項は備考欄にご記載ください。

参加区分(お弁当代含む)

いずれかを選択してください必須

※事前登録の受付は終了しました。

コデンタルの参加登録に関して

コデンタルの参加登録は、所属ドクターの参加区分になります。詳細は事務局にお問合せください。

(例)
所属ドクターが会員(直前登録)なら ¥6,000 を選択

紹介者氏名

紹介を選択した方は必ず紹介者氏名をご記入ください。

氏名必須

姓(ふりがな)

名(ふりがな)

登録者情報

氏名必須

姓(ふりがな)

名(ふりがな)

出身大学必須
郵便番号必須
-
住所必須
所属 / 勤務先必須
お役職 / 職種必須
電話番号必須
- -
メールアドレス必須
メールアドレス
(確認用)必須
備考
プライバシーポリシー必須
(プライバシーポリシーはこちら)
キャンセルポリシー必須

払い戻しについては、下記取消料を申し受けます。なお、原則として返金は大会終了後とさせていただきます
(返金時の振込手数料は返金額より差し引きます)

キャンセル日時 返金額
4/14(日)まで 参加費の全額
4/14(月)以降 返金なし